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2005/11/25(金) もなみ
23:00



もくじ
・ノート



実習のノートで何を書くのかとかを紹介しようと思う。



@受け持ち患者記録

受け持ち患者の名前、住所、診断名、既往歴、症状、家族構成、入院前の排泄や入浴や食事などの生活習慣、
性格、趣味、学歴、宗教、補助具(メガネや補聴器、入れ歯など)の有無、
病院での治療方針と看護方針など、ごく大まかな患者の状況がかかれます。
カルテから読み取れる情報は多いけど、患者から直接聞かないと得られない情報も多い(趣味など)

これは、情報を仕入れたら、その都度書き込んでいく。
完成までの日数や期限は指定ないけど、1週間目までに埋まっている事が理想。

@ニードの観察

薙が最も苦労するページ。14項目あって、基本的に14項目全てを埋めなければならない。
けど、実際のところ無理に近いので妥協する部分も多い。

病院で患者に対して観察や援助をして、
「この時こういう状態だった」「こうすると、こうなった」といった”観察”を書いて、
「こういう状態になったのは、こういう理由が考えられる」
「この症状がある場合は、こういうことをすることで症状を軽減する必要がある」
といった”分析”を書く事がここでするべきこと。

14項目は、呼吸、循環(血流に関すること)、体温、栄養、排泄、清潔、衣生活、環境、活動、休息、
社会関係(仕事や、家族などについて)、病識と健康観(自分の病気をどう捉えているかなど)、
性(性行為といった狭い範囲ではなく、男性性、女性性を踏まえた内容)、
コミュニケーション(言いたい事を伝えられるか、聞いたことは理解できているかなど)。

ちなみに循環を例に挙げると、
脈拍数・脈のリズム・左右の差、めまいの有無、手足の熱さや冷たさ、唇や皮膚の色、尿量の増減、
浮腫(むくみ)、血圧、動悸、発汗、
血流を抑制するもの(寝たきり、包帯、麻痺など)、
血流を促進するもの(入浴、運動、精神的興奮など)、
循環状態に関する疾患(不整脈、高血圧、糖尿病など)、
循環状態に作用する処置など(薬物、ペースメーカーなど)、
血液成分(赤血球、白血球、血小板その他諸々の検査値など)、
女性であれば生理周期や血液量、
輸血、食事や運動の制限、水分や塩分や糖分の摂取状況、
飲酒や喫煙の有無と程度

などなどの観察点があり。
その1つ1つについて、「なぜそうなっているのか」「改善するにはどうしたらいいのか」を掘り下げていくわけですな。

当然、
「血流がよくないのでマッサージをした」
みたいなことも、ここに書きます。マッサージの結果どうなったかとかも。

これは毎日14ページ必ず書きます。

@疾患の理解

患者のもつ疾患が、患者にどのような影響を与えているのかを纏める場所。
各種の検査値や、ドクターから支持された治療内容(薬など)に関しても、ここで分析。
適宜書き足していく。

@全体関連図

受け持ち患者記録、ニードの観察、疾患の理解で書かれた項目全てについて、矢印を使って図に纏めるもの。
「最終的に、この患者にとって何が問題なのか」を考える。
大抵、問題点は5個前後になる。

一例としては

胃癌→胃切除の手術→痛みの出現→苦痛→不眠
     ↓
   食欲低下→食事摂取量低下→栄養不良→回復が遅れる
                   ↓
                 血中総蛋白の低下→浮腫
これはごく簡単なものですが。
だいたいこんな感じで書いていきます。

@看護計画

全体関連図で出てきた問題点に対して、解決目標と、解決策を出す。

「胃摘出術後の疼痛があり苦痛である」
という問題点に対して、目標の一例としては、
「一週間以内に、患者の疼痛が自制内で経過する」
(要するに、我慢できる程度の痛みになるということ)
といった感じで、「いつまでにこうなってほしいな」っていうのを考えると。
で、それを達成する為に何をすべきかっていうのを、
OP(観察点)、TP(実施項目)、EP(教育や指導)の3種類にわけて考える。

術後の痛みに対してだと、
OPでは、痛みについて、いつ、どんなことをどれくらいすると、どこがどのくらい、どんな感じに痛むのか
といった観察や、出血が無いか、傷口の感染は無いか、患者の表情や汗、傷口を触ったりしていないか、
あとは、精神的に痛みに対して恐怖心を抱いていないかなんかも見ていける。
TPは、傷口の消毒、麻薬の使用、精神的に安心感を与える声かけなど。
EPは、この痛みは普通いつごろに治まるのか、今傷口はどんな状態なのか、治りはいいのか悪いのか、
なんてあたりを患者に説明するといった感じ。

全体関連図ともども、一週間目の木曜までに完成させる。
これが「患者に対して何をすべきか」になるので、
これが無いと、いつまでたっても、何していいんだか分からないままになる。

@行動計画表

看護計画を立てたなら、
「今日は、これをやろう」という、実際に行動に移すにあたっての計画を立てる。
「午前は、バイタルサイン(血圧、呼吸、脈拍数、体温など)の測定をして、
 調子がよかったら髪を洗って、お昼になったら昼食の介助をして、午後はリハビリをしよう」
といった感じに。こんな大まかだったら必ず何か言われるけど。

そして更に、その援助を、具体的に、いつどのように、どこに注意しながら実施して、患者はどういう状況で、実施後患者はどのように変化したか、
それはどういう根拠によるものか、なぜそうなったのか、なぜそうしたのか、
それは良かったのか悪かったのか、今後はどうしていくべきなのか、を事細かに書いていく。

薙の場合、これ書いてる時点で朝になっているので、ここで内容がやっつけになっていることが多い。




とりあえずまだ書く事はあるんだけど、大まかにはこれくらい。



レス

>23:58

これで少しは分かってもらえたかな?
明日はたぶんタンホイザーだよ( ´∀`)




タンホイザーキック。


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